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Seguro Auto


Auto Moto Caminhão Utilitario / Van
Marca/Modelo*:
(Ex: VW Fox City 1.0Mi Total Flex 8V)
Isenção: Não ICMS IPI ICMS e IPI
Alienado/Financiado: Não CDC Leasing Consórcio

Dados do Veículo


RENAVAM:

PLACA:

CHASSI:

ESTADO:

FABRICAÇÃO: (Ex.: 2013)

MODELO: (Ex.: 2013)

VALOR FIPE

COMBUSTÍVEL:

CÂMBIO:


Proteção(ões) do Veículo:
Alarme Antifurto Blindado Bloqueador Rastreador Trava Película

Coberturas e Importância Segurada


Cobertura: Total (Colisão, incêndio e roubo)
Parcial (Incêndio e roubo)
Exclusiva RCFV (Terceiros)

Franquia: Reduzida Básica

Dano Material R$:

Danos Pessoais R$:

APP Morte R$:

APP Invalidez R$:
Proteção Vidros:
Vidros
Retrovisores
Lanternas/Faróis

Despesa Extra: Não Sim
Carro Reserva: Não 07 dias 15 dias 30 dias

Contratação / Apólice


Contrato: Nova Contratação Renovação
Preencha apenas se for renovação:
Seguradora atual:
Inicio Vigência Atual: (dd/mm/aaaa)
Final Vigência Atual: (dd/mm/aaaa)
Houve Sinistro? Não Sim
Classe de Bônus:

Condutores


Relação Segurado
Condutor Principal:
O Próprio Cônjuge Filho Pai/Mãe
Empregador Outros

Segurado foi vítima
de furto/roubo:
Não 1x 2x 3x ou mais
CNH Condutor Principal:

Nome Completo
Condutor Principal
Sexo Estado
Civil
Data
Nascimento
Utilização
Semanal
M F dias
Nome Completo
Demais Condutores
Sexo Estado
Civil
Data
Nascimento
Utilização
Semanal
M F dias
M F dias

Condutor Principal NÃO reside com pessoa(s) na faixa de 18 à 24 anos
Condutor Principal RESIDE com pessoa(s) na faixa de 18 à 24 anos
  • Para o perfil deve(m) ser indicado(s) todo(s) o(s) condutor(es) do veículo.
  • Será considerado o principal condutor aquele que dirige por 70% da semana ou mais.
  • Caso haja(m) mais condutor(es) utilizando por mais de 70% da semana, será considerado o condutor mais jovem indicado.
  • As informações devem ser prestadas verdadeiramente e completas.
  • Neste caso a corretora não se responsabiliza por informações falsas ou omissas, e poderão acarretar em sanções previstas em contrato.

Uso, guarda e pernoite


CEP Pernoite: (00000-000)
Acesso Garagem: Manual Portão Eletrônico Porteiro/Portaria
Garagem Pernoite:
KM Média Mensal: Até 500 501 à 1499 + de 1500
Uso:

Pessoa de Contato:


Falar com*:
Email*:
Cidade/UF:
Telefone:
Celular:
Já é cliente da corretora? Sim Não

Segurado:


Nome Completo:
Profissão:
CPF:
Banco Maior Relacionamento:
Data Nascimento: (dd/mm/aaaa)
Estado Civil:
Sexo: Masculino Feminino
Tem Filhos? Não 1 2 3 4 5 Mais de 5
Estuda Atualmente? Não Sim

Melhor horário para contatos:
Comercial Das 9h às 12h Das 14h às 18h Das 19h às 21h
Observações e/ou Comentários:


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Av. Guilherme Cotching, 1100 - Sala 03
CEP: 02113013 - São Paulo/SP
Atendimento: 11. 3473-1958 / 98414-3387

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